Réponse d’un groupe d’experts internationaux de la Stimulation Magnétique Transcrânienne au sujet d’un récent rapport français de la Haute Autorité de Santé (HAS) en Juillet 2022 établissant un avis négatif sur la rTMS dans le traitement des dépressions résistantes (ou TRD).

L’objectif principal du rapport de la HAS était de déterminer :

– Le niveau de preuve de la rTMS-HF active VS placebo dans le TRD (défini par l’échec de 2 antidépresseurs) en phase aiguë de dépression.

– Le niveau de preuve de la rTMS en traitement de maintenance dans la même indication.

– La place de la rTMS dans l’arsenal thérapeutique pour le TRD, notamment vis-à-vis de l’électroconvulsivothérapie (ou ECT).

Une commission de la HAS a donc conduit une méta-analyse supposée synthétiser les données disponibles, publiées entre janvier 2017 et novembre 2021, quant à l’utilisation conventionnelle de rTMS-HF sur le Cortex Préfrontal DorsoLatéral (CPFDL) chez les patients souffrant de TRD.

Huit études ont donc été inclues dans ce travail avec un total de 475 patients (rTMS actif : n = 242 ; rTMS placebo : n = 233).

La commission a conclu à un manque d’efficacité de la rTMS-HF active comparée au placebo : différence moyenne à la HDRS (Hamilton Depressive Rating Scale) = -2,02 points, p = 0,17.

Par conséquent, la commission a rapporté que l’ECT était supérieure à la rTMS avec une différence moyenne HDRS = -6,26 points, p = 0,0001). La HAS a ainsi conclu que la rTMS ne pouvait être une alternative à l’ECT et qu’aucune conclusion ne pouvait être faite quant aux protocoles de maintenance dans la rTMS.

En accord avec la CPAM, la HAS a qualitativement adressé la question médico-économique associée à la pratique de la rTMS en France. La HAS a mis l’accent sur le coût important que représente la rTMS dans les soins, notamment en termes de recours au personnel soignant mais aussi en termes de formation à la technique et à la pratique.

Il existe de nombreuses faiblesses méthodologiques dans le travail de la HAS, ce qui limite la pertinence de leurs conclusions.

–       Le rationnel global derrière l’inclusion de seulement 8 études au regard d’une littérature riche et abondante sur le sujet de la rTMS est plus qu’étonnant.

–       Aucune des études sélectionnées par la HAS ne s’est intéressée à démontrer la supériorité de la rTMS active VS placebo.

–       Une étude présentait une part significative de patients avec d’importantes comorbidités (ESPT, abus de substance, trouble neurologique).

–       Dans 6 des 8 études inclues, la technique placebo (bobine inclinée à 90°) était connue comme étant inappropriée car potentiellement active donc non placebo.

–  La qualité méthodologique des études inclues n’étaient pas homogènes, concernant particulièrement la co-prescription d’antidépresseurs et la sévérité de la résistance aux traitements.

–       La méta-analyse de la HAS s’est basée sur des études aux critères d’inclusions restrictifs, a analysé une très faible proportion de données disponibles actuellement, avec une grande variabilité dans les méthodologies et les participants. Ceci ne reflétant aucunement la réalité de la pratique de la rTMS, que ce soit en France, ou à l’international.

–       La période de temps étudiée pour leur travail de méta-analyse est questionnante puisqu’elle n’inclut aucune étude antérieure à 2017, et par conséquent exclut les essais cliniques les plus essentiels car les plus puissants et dont la méthodologie est la plus robuste.

La conclusion de l’analyse de la rTMS réalisée par la HAS est donc inappropriée et souffre d’un manque flagrant de représentativité.

Le travail de la commission de la HAS ne respecte donc pas les standards de référence pour les méta-analyses, comme requis pour l’enregistrement dans les bases de données PROSPERO ou PRISMA.

La preuve de l’efficacité de la rTMS a été rapportée de façon reproductible dans de très nombreux essais cliniques randomisés, études naturalistiques et méta-analyses, indépendamment de la machine rTMS utilisée pour réaliser la stimulation préfrontale.

La sécurité de la rTMS a également été démontrée et il est certain que la rTMS produise moins d’effets secondaires que les médicaments.

Contrairement à ce qui a été déclarée par la HAS, la rTMS peut être économiquement viable d’un point de vue médico-économique si l’on considère les bénéfices potentiels d’un traitement efficace de la dépression sur les réductions de coûts directs (moins de médicaments, moins d’hospitalisations) et indirects (amélioration sur le fonctionnement professionnel), plutôt que considérer uniquement le coût de la technique par rTMS. D’ailleurs, le ratio coût/efficacité a été évalué dans une méta-analyse qui conclue en faveur de la rTMS par rapport aux traitements médicamenteux !

En l’état, le rapport de la HAS soulève de graves préoccupations en termes d’accès aux soins et de questions éthiques. En ne recommandant pas la rTMS dans le traitement de la dépression résistante aux traitements, la décision de la HAS expose par conséquent la France à de sérieuses conséquences :

–   D’abord, une telle décision discrédite un champ entier de pratique clinique basée pendant des années sur cette innovation thérapeutique dans le domaine de la psychiatrie et de la dépression et peut causer aux patients et à leurs familles la perte d’une option thérapeutique potentiellement précieuse.

–   Ensuite, ne pas recommander la pratique thérapeutique de la rTMS d’une façon structurée expose au risque de pratique hétérogène et non contrôlée de la rTMS, sans garantie de qualité et de régulation. Ce point étant crucial car la reconnaissance officielle de cette pratique, par une agence de régulation, permettrait d’exiger à l’établissement de santé une spécialisation en neuromodulation des praticiens et donc des bénéfices attendus importants pour les patients et donc pour la santé publique.

–    Enfin, cela va handicaper la France dans ce champ prometteur de recherche clinique qui évolue très rapidement sur le plan international.

Pendant presque 20 ans, et non uniquement les 5 précédentes années comme l’a fait la HAS, la littérature scientifique a fourni des données suffisantes sur l’efficacité, la sécurité et le rapport coût/bénéfice de la rTMS préfrontale dans le traitement de la TRD pour être considérée comme une option thérapeutique pertinente.

 

Bien qu’il existe actuellement des protocoles de recherche concernant de nouveaux paradigmes de stimulations, incluant de multiples séances quotidiennes de rTMS, pouvant potentiellement apporter un bénéfice supérieur et plus durable, l’efficacité de la rTMS à Haute Fréquence sur le Cortex Préfrontal Dorsolatéral Gauche devrait être considérée comme suffisante pour valider cette technique comme une option thérapeutique et non comme une technique en cours de développement.

Il est donc urgent pour la HAS de réviser sa position !

Batail JM, Gaillard R, Haffen E, Poulet E, Sauvaget A, Szekely D, Brunelin J, Bulteau S, Bubrovszky M, Smadja J, Bourla A, Bouaziz N, Januel D, Rotharmel M, Arns M, Downar J, Fitzgerald PB, Brunoni AR, Pallanti S, D’Urso G, Baeken C, Williams NR, Millet B, Lefaucheur JP, Drapier D.

 

No place in France for repetitive transcranial magnetic stimulation in the therapeutic armamentarium of treatment-resistant depression?

 

Brain Stimul. 2023 May 27;16(3):927-929.

 

doi: 10.1016/j.brs.2023.05.015.

 

Epub ahead of print.

 

PMID: 37245843.