3 protocoles spécifiques de stimulations cérébrales sont efficaces dans les TOCs :
- rTMS basse fréquence au niveau de l’aire motrice pré-supplémentaire bilatéral (aire de Brodmann 6 au niveau du cortex frontal)
- rTMS haute fréquence au niveau du cortex préfrontal dorsolatéral bilatéral
- rTMS basse fréquence au niveau du cortex préfrontal dorsolatéral droit
La rTMS dans les TOCS permet également d’améliorer le score CGI (Clinical Global Impression) et les symptômes de dépression.
Résumé de l’article de Fitzsimmons et al. : « Repetitive transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and pairwise/network meta-analysis ».
Introduction
Dans cette étude, les
auteurs ont évalué l’efficacité et la tolérance de la rTMS comparé à un
placebo, dans l’indication des TOCs et ont classé l’efficacité relative
des différents protocoles de stimulation.
Pour rappel, les TOCs sont un
trouble psychiatrique caractérisé par des obsessions (pensées intrusives
induisant de l’anxiété) et des compulsions (actions ou pensées
répétitives) dont la prévalence vie-entière est estimée à 2-3%. Les TOCs sont
responsables d’un important handicap et d’une dégradation de la qualité de vie.
Les traitements de 1ères intentions (psychothérapie de type TCC et
antidépresseurs sérotoninergiques) ne sont cependant pleinement efficaces que
chez 50% des patients.
Le traitement des TOCs par la
rTMS est le sujet d’investigation depuis plus de 20 ans. De nombreuses cibles
de stimulation ont ainsi été mises en avant comme l’aire motrice
pré-supplémentaire ou encore le cortex préfrontal dorsolatéral (tant
protocoles haute fréquence que basse fréquence).
A noter, l’arrivée plus récente de
la Deep TMS, permettant d’atteindre des zones plus profondes du cerveau, tel le
cortex cingulaire antérieur, grâce à un type spécifique de bobine TMS
(bobine en H ou H-coil)
Matériels et méthodes
Les auteurs ont sélectionné les
études cliniques contrôlées (versus placebo), randomisées, s’intéressant
à la rTMS dans les TOCs. L’analyse principale incluait une méta-analyse par
pairs ainsi qu’une série de méta-analyses en réseau de méthode
fréquentiste de la sévérité des symptômes des TOCs. Les analyses secondaires portaient
sur des facteurs cliniques pertinents et sur la tolérance.
Résultats
Au total, 21 études ont été inclues, impliquant 662 patients dont 368 patients recevant la rTMS active et 294 patients la rTMS placebo. 86% (n=21) des études inclues ont recruté seulement des patients résistants aux traitements de 1ère ligne (médicaments et/ou psychothérapie). Les patients bénéficiaient d’au moins 10 séances de rTMS sur 2 semaines. Au total, 11 protocoles différents de stimulation (localisation et fréquence) ont donc été étudiées.
La méta-analyse par pairs montre que la rTMS est efficace dans tous les protocoles pour les TOCs (Hedges’ g = -0.502 ; IC 95% : -0.708,-0.296).
Les résultats démontrent une amélioration significativement plus importante des scores YBOCS suite à la rTMS active (avec en moyenne une baisse de 4 points de plus du score de sévérité YBOCS) comparée à la méthode placebo de rTMS.
Fig. 2. Forest plot des méta-analyses par pairs de l’échelle YBOCS après rTMS active versus placebo dans les TOCs.
YBOCS : échelle d’obsession-compulsion de Yale-Brown
Forest plot : graphique en forêt
SMD : différence moyenne standardisée (Hedges’ g).
HF : haute fréquence ; LF : basse fréquence
l : gauche, r : droit
dlPFC : cortex préfrontal dorsolatéral
preSMA : aire motrice pré-supplémentaire
OFC : cortex orbitofrontal
mPFC : cortex préfrontal médial
ACC : cortex cingulaire antérieur
La 1ère méta-analyse en réseau, avec des protocoles de stimulations réparties en « clusters de régions anatomiques », montrait que la stimulation du cortex préfrontal dorsolatéral (CPFDL) et celle du cortex frontal médial (incluant le l’aire motrice pré-supplémentaire et le cortex préfrontal médial/cortex cingulaire antérieur) étaient significativement plus efficaces sur les TOCs que le placebo.
Fig. 3.
(A) Diagramme en réseau selon les sites de stimulation classés anatomiquement. Chaque ligne du diagramme représente une comparaison directe entre 2 sites de stimulation. L’épaisseur de la ligne est proportionnelle au nombre d’études fournissant des données à cette comparaison.
(B) Forest Plot selon les sites de stimulation classés anatomiquement comparé au groupe placebo. La taille du carré bleu représente le poids (plus le carré est large, plus l’échantillon est important et plus la variable est faible) par protocole.
SMD : différence moyenne standardisée (Hedges’ g)
dlPFC : cortex préfrontal dorsolatéral
OFC : cortex orbitofrontal
Dans la 2nde méta-analyse en réseau, chaque combinaison unique de fréquence et de localisation a été considérée séparément. Les protocoles de rTMS suivants étaient significativement plus efficaces sur les TOCs, comparativement à la stimulation placebo :
- CPFDL droit en Basse Fréquence (le plus efficace)
- Aire motrice pré-supplémentaire bilatéral en Basse Fréquence (BF pré-AMS)
- CPFDL bilatéral en Haute Fréquence (HF)
Fig. 4.
(A) Diagramme en réseau de chaque combinaison unique de fréquence et de localisation de stimulations. Chaque ligne du diagramme représente une comparaison directe entre les 2 types de stimulation. L’épaisseur de la ligne est proportionnelle au nombre d’études fournissant des données pour cette comparaison.
(B) Forest plot selon toutes les combinaisons de protocoles comparativement au groupe placebo. La taille du carré bleu représente le poids (plus le carré est large, plus l’échantillon est important et plus la variable est faible) par protocole.
HF : haute fréquence, LF : basse fréquence
l : gauche, r : droit
dlPFC : cortex préfrontal dorsolatéral
preSMA : aire motrice pré-supplémentaire
OFC : cortex orbitofrontal
mPFC : cortex préfrontal médial
ACC : cortex cingulaire antérieur
SMD : différence moyenne standardisée (Hedges’ g)
Au total, 21 études ont été inclues, impliquant 662 patients dont 368 patients recevant la rTMS active et 294 patients la rTMS placebo. 86% (n=21) des études inclues ont recruté seulement des patients résistants aux traitements de 1ère ligne (médicaments et/ou psychothérapie). Les patients bénéficiaient d’au moins 10 séances de rTMS sur 2 semaines. Au total, 11 protocoles différents de stimulation (localisation et fréquence) ont donc été étudiées.
La méta-analyse par pairs montre que la rTMS est efficace dans tous les protocoles pour les TOCs (Hedges’ g = -0.502 ; IC 95% : -0.708,-0.296).
Les résultats démontrent une amélioration significativement plus importante des scores YBOCS suite à la rTMS active (avec en moyenne une baisse de 4 points de plus du score de sévérité YBOCS) comparée à la méthode placebo de rTMS.
Fig. 2. Forest plot des méta-analyses par pairs de l’échelle YBOCS après rTMS active versus placebo dans les TOCs.
YBOCS : échelle d’obsession-compulsion de Yale-Brown
Forest plot : graphique en forêt
SMD : différence moyenne standardisée (Hedges’ g).
HF : haute fréquence ; LF : basse fréquence
l : gauche, r : droit
dlPFC : cortex préfrontal dorsolatéral
preSMA : aire motrice pré-supplémentaire
OFC : cortex orbitofrontal
mPFC : cortex préfrontal médial
ACC : cortex cingulaire antérieur
La 1ère méta-analyse en réseau, avec des protocoles de stimulations réparties en « clusters de régions anatomiques », montrait que la stimulation du cortex préfrontal dorsolatéral (CPFDL) et celle du cortex frontal médial (incluant le l’aire motrice pré-supplémentaire et le cortex préfrontal médial/cortex cingulaire antérieur) étaient significativement plus efficaces sur les TOCs que le placebo.
Fig. 3.
(A) Diagramme en réseau selon les sites de stimulation classés anatomiquement. Chaque ligne du diagramme représente une comparaison directe entre 2 sites de stimulation. L’épaisseur de la ligne est proportionnelle au nombre d’études fournissant des données à cette comparaison.
(B) Forest Plot selon les sites de stimulation classés anatomiquement comparé au groupe placebo. La taille du carré bleu représente le poids (plus le carré est large, plus l’échantillon est important et plus la variable est faible) par protocole.
SMD : différence moyenne standardisée (Hedges’ g)
dlPFC : cortex préfrontal dorsolatéral
OFC : cortex orbitofrontal
Dans la 2nde méta-analyse en réseau, chaque combinaison unique de fréquence et de localisation a été considérée séparément. Les protocoles de rTMS suivants étaient significativement plus efficaces sur les TOCs, comparativement à la stimulation placebo :
- CPFDL droit en Basse Fréquence (le plus efficace)
- Aire motrice pré-supplémentaire bilatéral en Basse Fréquence (BF pré-AMS)
- CPFDL bilatéral en Haute Fréquence (HF)
Fig. 4.
(A) Diagramme en réseau de chaque combinaison unique de fréquence et de localisation de stimulations. Chaque ligne du diagramme représente une comparaison directe entre les 2 types de stimulation. L’épaisseur de la ligne est proportionnelle au nombre d’études fournissant des données pour cette comparaison.
(B) Forest plot selon toutes les combinaisons de protocoles comparativement au groupe placebo. La taille du carré bleu représente le poids (plus le carré est large, plus l’échantillon est important et plus la variable est faible) par protocole.
HF : haute fréquence, LF : basse fréquence
l : gauche, r : droit
dlPFC : cortex préfrontal dorsolatéral
preSMA : aire motrice pré-supplémentaire
OFC : cortex orbitofrontal
mPFC : cortex préfrontal médial
ACC : cortex cingulaire antérieur
SMD : différence moyenne standardisée (Hedges’ g)
Discussion
Cette revue systématique et ces
méta-analyses montrent l’efficacité de la rTMS dans les TOCs, avec en
moyenne une diminution de 4 points au score YBOCS comparativement au
placebo, dans 21 études. La baisse dans le score YBOCS était concomitante d’une
baisse du score CGI-S (Clinical Global Impressions – Severity),
soulignant l’importance clinique des résultats.
Les limites de cette étude
étaient principalement :
–
L’inclusion d’études à faible puissance
statistique (faible population)
–
La variabilité des protocoles utilisés selon les
études, donnant un réseau dispersé
–
L’inclusion d’études hétérogènes
–
Le risque de biais de publication
Conclusion
La stimulation cérébrale par
rTMS est efficace dans les TOCs comparativement aux stimulations placebos.
Les protocoles de stimulations BF
du CPFDL droit, HF du CPFDL bilatéral, et BF de l’aire motrice
pré-supplémentaire bilatéral étaient tous des protocoles efficaces
avec notamment des améliorations cliniques significatives dans les TOCs.
Etant donné l’efficacité
relativement comparable de ces protocoles pour cette indication, les auteurs de
l’article ne donnent pas de recommandation claire quant au choix d’un type de
stimulation plutôt qu’un autre.
Bien entendu, de futures études
devront renforcer et confirmer les résultats de ces 3 protocoles principaux de
rTMS dans les TOCs, idéalement des essais cliniques randomisés à larges bras
afin d’homogénéiser la base de preuves.
Sophie M.D.D. Fitzsimmons, Ysbrand D. van der Werf, A. Dilene van Campen, Martijn Arns, Alexander T. Sack, Adriaan W. Hoogendoorn, Anton J.L.M. van Balkom, Neeltje M. Batelaan, Philip van Eijndhoven, Gert-Jan Hendriks, Iris van Oostrom, Patricia van Oppena, Koen R.J. Schruers, Indira Tendolkar, Chris Vriend, Odile A. van den Heuvel,
Repetitive transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and pairwise/network meta-analysis,
Journal of Affective Disorders,
Volume 302,
2022,
Pages 302-312,
ISSN 0165-0327,
https://doi.org/10.1016/j.jad.2022.01.048.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165032722000544)